Dr. Ante Ljubičić: Živjeti s dijabetesom
Indeks Članka
Liječenje šećerne bolesti
Liječenje šećerne bolesti, ili bolje rečeno liječenje bolesnika s takvom dijagnozom, obuhvaća paket mjera (* tablica 7) kojima je svrha odgovoriti na sve poremećaje koji prate bolest. U taj paket u prvom redu spadaju opći principi liječenja koji su potrebni svim bolesnicima, bez obzira na tip bolesti. To su pravilna prehrana, svakodnevna tjelesna aktivnost, terapijska edukacija i samokontrola. Uz ove opće principe, kako je već navedeno, bolesnicima s tipom 1 bolesti od samoga početka neophodna je inzulinska terapija.
Za bolesnike s tipom 2 dijabetesa, sve donedavno se smatralo da im nije potrebno ništa drugo osim općih principa liječenja sve dok daju željene rezultate, a da se tek kad oni zakažu uključuje farmakološko liječenje. Nove spoznaje o korisnim učincima nekih lijekova kod pacijenata s ovim tipom bolesti, npr. metformina, rezultirale su promjenama u smjernicama za liječenje, prema kojima i njima, od samog početka, treba uključiti takvu terapiju. O svemu ovome bit će više riječi u nastavku, osobito o dijabetičkoj dijeti i praktičnim aspektima njene primjene.
Liječenje šećerne bolesti
Opći principi
- dijabetička dijeta
- tjelovježba
- edukacija
- samokontrola
Farmakoterapija
- neinzulinski lijekovi
- inzulinski senzitajzeri
- betacitotropni lijekovi
- glinidi
- tiazolidinedioni
- inkretini
- SGLT-2
- inzulini
- dugodjelujući
- intermedijarni
- kratkodjelujući
Ciljevi liječenja
Cilj je liječenja šećerne bolesti optimalna metabolička regulacija kako bismo izbjegli ili barem odgodili razvoj kroničnih komplikacija. U prvom redu to znači postizanje i trajno održavanje ciljnih vrijednosti glikemijskog profila: GUK natašte < 6.6 mmol/l, GUK nakon obroka< 7.8 mmol/l, HbA1c < 6.5%
(* GUK - glukoza u krvi, HbA1c:glikirani hemoglobin).
Pri određivanju ciljnih vrijednosti, potrebno je uzeti u obzir stanje bolesnika, dob, psihološki profil, vrijeme dijagnoze bolesti, te prisutnost popratnih poremećaja i bolesti koje su česta pratnja šećerne bolesti. U oko 65% slučajeva tu se nađe visoki krvni tlak, u 50% poremećaj masti, a u još većim postotcima i prekomjerna tjelesna težina s pretilošću. Sve je ovo potrebno imati na umu pri definiranju ciljeva i terapijskog plana, što je moguće jedino uz individualizirani pristup.
Danas znamo da nije uvijek dobro težiti maksimalnim ciljevima, nego da ih uvijek treba prilagoditi svakom pojedinom bolesniku. Kada je riječ o mladim osobama, bez komplikacija, tada treba težiti što boljoj metaboličkoj regulaciji i kontroli. Međutim, kada je riječ o starijima s uznapredovalim kroničnim komplikacijama, osobito s bubrežnim zatajivanjem i koronarnom bolesti, to nije opravdano zbog rizika od hipoglikemije i nepredvidivih komplikacija na očima i kardiovaskularnom sustavu. Smatra se da u ovim slučajevima ciljne vrijednosti mogu biti koji mmol/l iznad normoglikemijskih (do 8 mmol/l), a ni HbA1c ne treba snižavati ispod 7%. Isto vrijedi za regulaciju krvnog tlaka: dok kod mladih koji su još bez kroničnih komplikacija treba težiti prema što optimalnim vrijednostima (130/80 mmHg), kod starijih će biti prihvatljive i one ispod 140 - 150/85 mmol/l.
Iako je to posebno obrađeno i ovdje valja naglasiti koliko su opći principi liječenja važni i nezaobilazni i kako bez njih nema dobre kontrole bolesti, bez obzira o kojemu je tipu riječ i kakva je dodatna terapija. Nažalost, čini se da je stvarna slika stanja, unatoč svim naporima koji se poduzimaju da se nešto promijeni, više nego loša, i da se manje od 50% bolesnika pridržava uputa koje dobivaju. Većina postaje kooperativna tek s pojavom komplikacija, kada je već prekasno. Zašto je to tako – nema odgovora.
Ciljevi kontrole šećerne bolesti
(*) Ciljne vrijednosti LDL kolesterola definiraju se ovisno o stupnju rizika - vdjeti detaljnije u poglavlju o hiperlipidemijama (Prema European NIDDM Polycy Group
Sve ovo što je do sada navedeno trebalo bi biti među prvim informacijama koje dobiva svaki bolesnik sa novootkrivenom šećernom bolešću. Bio bi to prvi korak u procesu individualne edukacije. Potom bi trebao uslijediti prijedlog konkretnog terapijskog plana, posebno prilagođenog svakom bolesniku. I nakon svega, nijedan bolesnik ne bi trebao ostati bez jasnih odgovora na sljedeća pitanja.
- Kakav je moj plan prehrane?
- Koliko kalorija dnevno?
- Kako izračunati kalorije?
- Kako uskladiti prehranu i tjelesnu aktivnosti?
- Koliko obroka dnevno?
- Koje namirnice mogu uzimati, a koje ne smijem?
- Kako s tjelesnom aktivnošću, koliko puta?
- Kako sastaviti konkretan jelovnik?
- Kako provoditi samokontrolu, koliko puta ?
- Kako prilagođavati dijetu prema lijekovima?
Svi odgovori na navedena pitanja s malo truda mogu se naći u nastavku teksta. Pacijente s tipom 2 dijabetesa kojima je preporučena samo dijabetička dijeta a koji nisu voljni slijediti ove, za njih prezahtjevne smjernice, upućujemo na upute o prehrani koje se sastoje samo od popisa prihvatljivih i neprihvatljivih namirnica koje se nalaze na kraju ovog poglavlja (“bolje išta nego ništa”). Za sve ostale, svaka druga opcija osim ozbiljnog pristupa i provođenja plana liječenja pod kontrolom liječnika, bila bi loš izbor.
Edukacija
Edukacija kao prvi od bazičnih principa liječenja šećerne bolesti je podučavanje bolesnika o bolesti, njezinoj kliničkoj slici, tijeku, komplikacijama i prognozi, kao i o svim aspektima liječenja i kontrole. Ona uključuje učenje i usvajanje osnovnih principa liječenja – dijabetičke dijete, tjelesne aktivnosti, samokontrole, razumijevanje učinka lijekova, svladavanje vještina u tehnici davanja inzulina, samokontrole, kao i u korištenju različitih pomagala u te svrhe.
Dobra edukacija preduvjet je uspješnog liječenja. Bez poznavanja naravi bolesti i rizika koje ona nosi, ne može se od bolesnika ni očekivati aktivna briga o svom zdravlju niti motivacija za zahtjevne mjere koje uključuju promjenu navika, životnog stila, katkad i filozofije. Kako se čini, za mnoge to nije prihvatljivo, pa onda nije ni čudno da u prosjeku premalo znaju o svojoj bolesti, da se manje od 50% pridržava osnovnih principa liječenja i tek 1/4 postiže dobru regulaciju.
S edukacijom se započinje odmah nakon dijagnoze bolesti, najprije individualno, a poslije i u malim skupina. Pri svakoj novoj kontroli potrebna je provjera (evaluacija) usvojenih znanja i prakse, i prema potrebi, njihova dopuna i korekcija. U edukativnu svrhu često se koriste različita didaktička pomagala, slikovni materijali, video snimke i računalne prezentacije. Većim skupinama informacije se mogu prenositi putem predavanja, pisanih materijala, preko različitih medija, a danas je već postalo uobičajeno traženje i davanje savjeta preko interneta.
Samokontrola
Pod samokontrolom glikemije predmnijevamo kontrolu glukoze u krvi s pomoću testnih trakica i malih aparata – glukometara. To je zapravo pokušaj nadoknade izgubljene prirodne kontrole glukoze u krvi, koju inače, u zdravih obavljaju beta stanice gušterače. Samokontrola je preduvjet dobre regulacije, jer nema druge mogućnosti praćenja nepredvidive dinamike vrijednosti glikemije. Dobro educirani bolesnici, na temelju rezultata samokontrole, mogu sami ili u dogovoru sa svojim liječnikom, prilagođavati i dopunjavati svoju terapiju.
Samokontrola se obavlja u tzv. kritičnim točkama – neposredno prije glavnih obroka i 2 h nakon obroka, katkada zbog sumnje na noćnu hipoglikemiju, pred zoru. Svakako se preporučuje voditi dnevnik samokontrole i za svaki loš nalaz pokušati naći i napisati objašnjenje, jer je to najbolji put da se uskladi terapija i postigne dobra regulacija.
Kako često? Odgovor je: individualno, ovisno o tipu bolesti, vrsti terapije, stanju regulacije, dobi, stanju komplikacija, motivaciji. U početku, nakon uvođenja terapije, osobito ako je riječ o inzulinu, nakon promjene terapije, nakon svakog pogoršanja, osobito neobjašnjivoga, tijekom neke interkurentne bolesti – infekcije ili sl., samokontrola se pojačava na 2, 3, 4 ili više mjerenja na dan, sve dok se ne postigne dobra i stabilna regulacija. Kad je to postignuto dovoljno je jedno mjerenje dnevno, uvijek u različito vrijeme tijekom dana, što nam daje potpuniji uvid u stanje regulacije tijekom dana i tijekom tjedna. Čim se uoči pogoršanje nalaza, samokontrola se pojačava kao na početku.
Prema Hrvatskim smjernicama za bolesnike koji su na intenziviranoj inzulinskoj terapiji (4 puta dnevno) poželjne su 4 kontrole, za one koji primaju inzulin 2 puta - 2 kontrole, a za one koji primaju jednu dozu - 1 kontrola.
Samokontrola bez bockanja
“Pikanje” iglom (lancetom) u prste radi kontrole šećera u krvi uz injekcije inzulina i ograničenja u prehrani, vjerojatno su glavni razlozi za predodžbu o dijabetesu kao jednoj od neugodnijih bolesti. Zbog toga je razumljivo neprestano nastojanje i pacijenata i liječnika za nekim novim načinom kontrole koji bi isključio ubode i bol. Nakon početnog oduševl-jenja napravama koje su nalik na sat, pa su zato i nazvane GlucoWatch, koje mjere šećer u krvi bez uboda iglom, ubrzo se pokazalo da one i nisu baš pouzdane, pa se sada u praksi, bar kod nas, rijetko i spominju.
U posljednje vrijeme pristižu izvješća o uređajima na osnovi nanotehnologije koji detektiraju glukozu u svim tjelesnim tekućinama ‒ suzama, pljuvački i urinu, što bi moglo zamijeniti klasične glukometre koji ne mogu bez uboda i kapljice krvi. Prema prvim informacijama i cijena bi im mogla biti prihvatljiva, samo treba sačekati provođenje potpune kliničke provjere. Treba spomenuti i uređaje za kontinuirano monitoriranje glukoze u krvi, koji se većinom koriste uz primjenu inzulinskih pumpa. Jedan od bitnih nedostataka jest visoka cijena. Nakon svega, kako sada stvari stoje, čini se da bi klasična samokontrola pomoću standardnih glukometara, još neko vrijeme mogla ostati kao jedina metoda na koju možemo računati.
Tablica: GLUKOZA U KRVI u mg/dl i mmol/l 2
Brojevi na bijelim poljima označavaju mg/dl, a na osjenčanim mmol/l;
konverzija jednih u druge radi se prema formuli
mg/dl x 0.056 = mmol/l; mmol/l x 18 = mg/dl