Pretilost, kolesterol, giht, hipertenzija...

                   

Hipertenzija, odnosno visok krvni tlak, jedna je od najčešćih bolesti suvremenog svijeta. Pogađa više od 20% odraslih, učestalost joj raste s dobi, da bi u starijih taj postotak bio i dvostruko veći. Nakon 65. godine dvije od tri osobe u ukupnoj populaciji su hipertoničari. Značenje hipertenzije je veliko, kako zbog učestalosti, tako i zbog teških posljedica na ljudsko zdravlje. Ona udvostručuje rizik od kardiovaskularnih bolesti ? srčanog infarkta, zatajivanja srca, moždanog udara, te bubrežnog zatajivanja i bolesti perifernih arterija. Samo se s njom povezuje oko 13 ? 15% ukupne smrtnosti. Unatoč velikom napretku medicine i dostupnosti bolje farmakoterapije, kao i velikim naporima koji se u to ulažu, rezulati liječenja još uvijek nisu zadovoljavajući. Kardiovaskularne bolesti, za koje je hipertenzija jedan od glavnih čimbenika rizaka, već godinama zauzimaju prvo mjesto na top listi uzroka smrtnosti. Teško je objašnjivo zašto se i danas veliki dio bolesnika ili ne liječi uopće ili se liječi loše.

Osnovno o hipertenziji
Hipertenzija je stanje trajno povišenog krvnog tlaka u arterijama, i to istoličkog preko 140 mmHg (ili 18.6 kPa), dijastoličkog preko 90 mmHg (12 kPa), ili i jednoga i drugoga (15 fus). Sistolički tlak je onaj koji se mjeri nakon srčane kontrakcije (sistole), a dijastolički tijekom opuštanja srca između dvaju otkucaja (dijastole). U zdravih osoba obično se kreće oko 130/80 mmHg (17.3/10.6 kPa). Arterijski je tlak rezultat rada srca kao pumpe i otpora malih arterija.

(*) Iako su kilopaskali – kPa već dugo usvojeni kao međunarodna mjera za krvni tlak, u praksi se još uvijek koriste milimetri živina stupca (mmHg). Konverzija jednih u druge je jednostavna: vrijednost tlaka u mmHg dijelimo sa 7.5, dok onu u kPa množimo sa 7.5

On odgovara umnošku minutnog srčanog volumena (volumena krvi koju srce istisne tijekom 1 minute) i ukupnoga perifernog otpora arterija. Što su minutni volumen i periferni otpor veći i tlak je veći. I obrnuto: minutni volumen ovisi o snazi srčanog mišića i volumenu cirkulirajuće tekućine. Mlađi hipertoničari obično imaju veću snagu srčanih kontrakcija i veći minutni volumen, dok stariji, zbog promjena na krvnim žilama (smanjena elastičnost, aterosklerotski plakovi, suženja), imaju veći periferni otpor.

Na volumen cirkulacijske tekućine utječe povećan unos soli, koja na sebe veže tekućinu, pa je stoga i to jedan od bitnih razloga nastanka ipertenzije. Stariji često imaju izoliranu sistoličku hipertenziju ? visok sistolički a normalan ili nizak dijastolički tlak, što upućuje na rigidnost njihovih arterija. Dva su glavna tipa hipertenzije:

• esencijalna ili primarna i
• sekundarna hipertenzija.

Esencijalna hipertenzija
Ovaj tip hipertenzije dominira po svojoj učestalosti; od ukupnog broja hipertoničara na nju se odnosi oko 90% slučajeva. Unatoč brojnim istraživanjima i spoznajama, njezini uzroci kao i mehanizmi nastanka, još nisu posve razjašnjeni. Zna se da postoji porodična sklonost, da je vezana za nasljedne čimbenike i konstituciju, ali da uz to veliku ulogu u njezinu nastanku imaju preobilna prehrana, pretilost, prekomjerni unos soli, manjak kalcija u hrani, stres, pretjerana konzumacija alkoholnih pića i sjedilački način života.

U regulaciji tlaka sudjeluje cijeli niz složenih mehanizama ? od onih koji utječu na volumen cirkulirajuće tekućine i pravilnu funkciju jonskih pumpi na staničnim membranama krvnih žila, do uravnoteženoga rada autonomnog nervnog sustava i balansa reninskog sustava, te odnosa tvari u krvi koje izazivaju širenje i sužavanje krvnih žila, kao i svega onog što određuje periferni arterijski otpor. Različiti poremećaji ovih mehanizama u sklopu oštećenja nekog od organskih sustava, jednoga ili više njih zajedno (bubrega, nervnoga, endokrinoga, kardiovaskularnoga i dr.), mogu dovesti do poremećaja regulacije tlaka i do hipertenzije.

Hipertoničari u početku nemaju nikakvih organskih promjena da bi s vremenom došlo do postupnog nastanka oštećenja na krvnim žilama (gubitka elasticiteta, zadebljanja i promjene strukture stijenki, stvaranja masnih naslaga ili plakova, oštećenja endotela, te upalnih i trombotičkih procesa i suženja). Sve ove promjene koje nazivamo aterosklerotskima, u konačnici vode prema već spominjanim teškim komplikacijama: srčani infarkt, moždani udar, iznenadna smrt, zatajivanje bubrega, oštećenja vida, amputacije udova i sl.(31).

Klinička slika
Kao i većina drugih kroničnih nezaraznih bolesti i hipertenzija je dugo bez ikakvih simptoma i znakova. Sve dok se ne razviju komplikacije na ciljnim organima, koje smo spomenuli. Za to i ona spada među bolesti koje nazivamo tihim, podmuklim ubojicama. Simptomi kao što su glavobolje, vrtoglavice, omaglice, umor, crvenilo lica, nervoza, krvarenja iz nosa, koji nisu specifični, mogu se naći u bolesnika s nereguliranom hipertenzijom i prije razvoja komplikacija. Teška hipertenzija, kao i hitna stanja povezana s njome manifestiraju se znakovima oštećenja ciljnih organa (srca, mozga, očiju, bubrega idr.), što se opisuje u odgovarajućim poglavljima.

Sekundarna hipertenzija
Sekundarna hipertenzija jest ona koja se pojavljuje kao posljedica neke druge bolesti, najčešće bubrega (kronični glomerulonefritis, pijelonefritis, cistična bolest bubrega, opstruktivna bolest urinarnog kanalnog sustava i dr.), zatim suženja bubrežnih arterija (renovaskularna bolest), koarktacije (suženja) aorte, ili bolesti endokrinih žlijezda – nadbubrežnih, štitnjače, adenohipofize i dr. Na ovaj tip hipertenzije odnosi se oko 5 do 10% svih slučajeva bolesti.

Među najčešćim uzrocima ovog oblika hipertenzije na koje treba misliti u slučaju slabijeg odgovora na uobičajeno liječenje, osobito kada je riječ o mlađim osobama, jesu renovaskularna hipertenzija (oko 1% svih slučajeva) i nešto rjeđe tumor ili hiperplazija kore nadbubrežnih žlijezda s prekomjernim lučenjem hormona aldosterona koji diže tlak (na ovu mogućnost upućuje uporno nizak kalij u krvi). U slučaju sumnje na ove bolesti potreban je maksimalno aktivan pristup dijagnostici (kako se opisuje malo poslije), jer je u tom slučaju moguće konačno izlječenje kirurškim uklanjanjem uzroka.

Dijagnoza
Dijagnoza hipertenzije postavlja se mjerenjem krvnog tlaka tlakomjerom (sfigmomanometrom). Na rezultate mjerenja mogu utjecati različiti faktori, najčešće neodgovarajući uvjeti tijekom mjerenja, uzbuđenje pacijenta pri dolasku na pregled (“sindrom bijele kute”), neispravnost tlakomjera, neodgovarajuća manšeta, mjerenje na brzinu itd. Kako o rezultatima mjerenja ovisi ispravnost daljnjih postupaka, potrebno je paziti do to bude korektno.

Prije pregleda (mjerenja tlaka) bolesnik bar jedan sat ne bi trebao piti kavu, alkohol i sl. niti pušiti. Najprije mu treba omogućiti da se opusti i smiri tijekom 5 min u sjedećem položaju, bez razgovora. Tlakomjer mora biti ispravan, a manšeta dovoljno duga i široka. Za tu se svrhu, kako bi što bolje odgovarale konkretnim osobama ? mršavima ili debelima, izrađuju manšete različitih dimenzija ? manje, srednje i veće. Nakon što se izabrana manšeta čvrsto postavi na nadlakticu, ista se napuše do 30 mmHg iznad očekivane vrijednosti tlaka (predhodno se palpacijom pronađe mjesto auskultacije podlaktične arterije) a potom se zrak iz nje polagano ispušta uz istodobnu auskultaciju stetoskopom na tom mjestu. Prvi tonovi koji se čuju označavaju sistolički tlak, a zadnji, odnosno momenat kad se prestaju čuti dijastolički.

Pri prvom pregledu obavezno se mjeri tlak na obje ruke. Ako je razlika u sistoličkom tlaku tijekom više uzastopnih posjeta veća od 20 mmHg i dijastoličkog od 10 mmHg potrebna je detaljnija obrada. Kad je utvrđena razlika između jedne i druge ruke, dalje se uvijek mjeri na onoj na kojoj je tlak veći. Pri svakoj kontroli tlak bi trebalo mjeriti dva puta s razmakom od jedne minute. Ako je razlika veća od 5 mmHg, onda treba učiniti još jedno mjerenje i izračunati aritmetičku sredinu od zadnje dvije vrijednosti. Nažalost, u svakodnevnoj praksi, u uvjetima prepunih čekaonica, nerijetko se ostaje samo na jednom brzinskom mjerenju.

Također je pri prvom pregledu potrebno izmjeriti i tlak u stojećem položaju, i to odmah nakon ustajanja i nakon 5 minuta stajanja. U zdravih osoba sistolički tlak nakon ustajanja raste dok dijastolički pada za nekoliko mmHg. Ovo je osbito važno za bolesnike koji su pod terapijom lijekovima kako bi ih sačuvali od prevelikog sniženja i posljedičnih tegoba ? omaglice i nesvjestice zbog previsokih doza. Izraženiji pad tlaka u stojećem položaju (ortostatska hipotenzija) može se naći u bolesnika s mikrovaskularnim dijabetičkim komplikacijama, a može signalizirati postojanje sekundarne hipertenzije.

S obzirom na veliku varijabilnost krvnog tlaka koja proizlazi iz niza razloga kako sa strane osobe kojoj se mjeri, tako i ispitivača koji mjeri, nikako ne bi bilo dobro donositi procjenu stanja, odnosno dijagnozu, na temelju samo jednog mjerenja. Da bi se izbjegle pogreške u procjeni a potom i u terapijskom pristupu, sve donedavno je bilo osnovno pravilo ponoviti kontrolu tlaka bar tri puta u kraćem razdoblju (2 - 3 tjedna).

Prema najnovijim smjernicama, uz mjerenje krvnog tlaka u ambulanti na način kako je to opisano, za potvrdu dijagnoze i za praćenje učinka primijenjene terapije pridodaju se metode mjerenje arterijskog tlaka samomjeračima (MATS) i kontinuirano 24 satno mjerenje arterijskog tlaka (KMAT). I jedna i druga metoda imaju svoje prednosti i ograničenja, pa ih je najbolje kombinirati. Pri korištenju MATS-a potrebno je najmanje 12 jutarnjih i večernjih kontrola tijekom 7 dana. KMAT se preporuča svim hipertoničarima radi potvrde ili isključenja dijagnoze odmah na početku, a također i tijekom liječenja dok se ne postigne dobra kontrola. Jedino ta metoda otkriva kretanje tlaka tijekom noći.

Prema visini krvnog tlaka, iz praktičnih razloga, najčešće radi praćenja i usklađivanja stajališta o liječenju, rade se različite klasifikacije hipertenzije, a jedna od njih jest i sljedeća.

O težini hipertenzije i ozbiljnosti stanja više od samih vrijednosti tlaka pokazuju promjene na ciljnim organima koje pogađa bolest (mrežnica oka, bubrezi, krvne žile srca i mozga), te česta prisutnost pratećih bolesti poput dijabetesa, debljine, poremećenih masnoća i dr. Zbog toga nalaz povišenog tlaka nalaže detaljnu osnovnu obradu koja uključuje anamnezu, fizikalni pregled, te EKG i standardne pretrage krvi i urina.

Anamneza, odnosno uzimanje podataka od bolesnika o njegovim tegobama, vremenu njihova nastanka, o dosadašnjem liječenju, kao i podataka o bolestima najbližih srodnika, te fizikalni pregled i osnovne pretrage, omogućit će uvid u moguću obiteljsku sklonost, prisutnost komplikacija ili drugih bolesti koje pogoduju nastanku hipertenzije.

Opsežnije pretrage najčešće nisu potrebne, osim kad postoji sumnja na sekundarnu hipertenziju. U tom se slučaju radi detaljnija obrada sve dok se ne nađe uzrok. Ova obrada, ovisno o kliničkom nalazu, nerijetko uključuje endokrinološku, nefrološku i radiološku dijagnostiku (hormonske pretrage, funkcionalne testove, ultrazvučne i kolor dopler pretrage, kompjutoriziranu tomografiju (MSCT), magnetnu rezonanciju (MR) i scintigrafiju i dr.).

Tako će se u bolesnika s niskim kalijem, a koji ne uzima diuretik, i uz to slab odgovor na terapiju, pretrage usmjeriti na nadbubreg (zbog mogućnosti tumora ili hiperplazije kore žlijezde i pretjeranog lučenja hormona aldosterona). Slično će se postupiti i u drugim slučajevima kada klinički nalaz i osnovne pretrage upućuju na neke druge moguće uzroke hipertenzije (stenozu bubrežne arterije, stenozu ? koarktaciju aorte, prekomjernu produkciju kortizola ? Cushingov sindrom itd. Detaljnije ciljane pretrage potrebne su i kod razvijenih komplikacija ? kardioloških, neuroloških, nefroloških, oftalmoloških i dr.

Općenito, što je bolest teža i dob bolesnika mlađa, i pristup mora biti energičniji, a obrada dovoljno obuhvatna, upravo zbog mogućnosti da je riječ o sekundarnoj hipertenziji koju je moguće izliječiti uklanjanjem uzroka (npr. operacijom tumora nadbubrežne žlijezde, operacijom ili angioplastikom ? širenjem sužene bubrežne arterije, sužene aorte i sl.).

Simptomi i znakovi
Kao i druge kronične nezarazne bolesti hipertenzija godinama može biti bez ikakvih subjektivnih tegoba. Sve do nastanka promjena, odnosno komplikacija na ciljnim organima ? bubrezima, očima, srčanim i moždanim krvnim žilama i dr. Tek tada, kao i u slučajevima jakog pogoršanja tlaka, počinju se pojavljivati različite smetnje poput gla- vobolje, vrtoglavice, smetnji vida, krvarenja iz nosa i sl., te simptomi bolesti pogođenih organa ? bolovi u prsištu, gušenje i sl.

Da bismo spriječili, odnosno prevenirali razvoj ovakvih promjena potrebno je što prije otkriti bolest i započeti odgovarajuće liječenje. U tu se svrhu provode sustavne kontrole tlaka (probir) još od školske dobi. Sustavni probir uz pomoć sistematskih pregleda i slično, osobito je opravdan u onih osoba koje imaju neki od rizičnih čimbenika za hipertenziju ? obiteljsku sklonost, pretilost, stres, sjedilački način života itd. Osobito bi bilo važno što ranije otkriti sekundarnu hipertenziju i ukloniti njezine uzroke prije nego što se dogodi nepopravljiva šteta.

Prognoza
Uz pravovremenu dijagnozu, što znači prije nastanka promjena na ciljnim organima, i odgovarajuće liječenje, prognoza je dobra. Međutim, u slučajevima slabe kontrole bolesti i onda kada je već došlo do uznapredovalih promjena prognoza je loša. Samo 10% bolesnika s uznapredovalim promjenama na očnoj pozadini koji se ne liječe preživjet će jednu godinu. Najčešći uzrok smrti liječenih hipertoničara jest srčani infarkt, a onih koji se ne liječe, moždani udar. Više vrijednosti sistoličkog tlaka, izgleda, bolje koreliraju s koronarnim incidentima.

Liječenje
Cilj je liječenja dobra kontrola krvnog tlaka kao i svih drugih popratnih bolesti koje ga gotovo redovito prate ? dijabetesa, pretilosti, hiperlipidemije i dr., te prevencija kroničnih oštećenja (komplikacija) povezanih s njima. Liječenje se sastoji od promjene životnih navika i farmakoterapije.

Koliko je važna regulacija hipertenzije pokazuju rezultati velikih ispitivanja koji potvrđuju da sniženje krvnog tlaka za samo 5 - 6 mm Hg smanjuje smrtnost za 20%, rizik od koronarne bolesti srca 14%, a rizik od nastanka moždanog udara čak za 40%.

Krvni tlak normalno varira od trenutka do trenutka prilagođavajući se potrebama organizma i ovisno o različitim faktorima, primjerice, o fizičkoj aktivnosti, emocionalnom stanju, načinu prehrane, dnevnom ritmu, ispavanosti itd. Stoga, da bismo dobili uvid u realno stanje, potrebno je mjeriti krvni tlak nekoliko puta tijekom dana. Korisno je i kontinuirano 24-satno mjerenje tlaka (Holter).                  

Optimalno su vrijednosti tlaka ispod 130/80 mmHg, ali one mogu oscilirati i prema dolje i prema gore. Međutim, kada su stalno povišene iznad tih vrijednosti rizik od kardiovaskularnih bolesti počinje rasti. Ako su pak stalno iznad 140/90 mmHg (sistolički ili dijastolički, ili oba zajedno), rizik nastanka komplikacija će biti sve veći. Osobito kad su prisutni i drugi faktori rizika. Posebno se to odnosi na bolesnike sa šećernom bolesti i bubrežne bolesnike, za koje su optimalne vrijednosti tlaka ispod 130/80 mmHg. Ovdje, ipak, treba naglasiti da je pri definiranju ciljnih vrijednosti tlaka potrebno uzeti u obzir dob bolesnika, jer nije isto ako je riječ o mladima čije su krvne žile još zdrave i elastične, ili o starijima s aterosklerotski promijenjenim i rigidnim krvnim žilama. Tako se bolesnicima starijim od 80 godina ne treba krvni tlak snižavati ispod 140 ? 150/85 mmHg.

Promjena životnog stila i navika
Osnovno u liječenju hipertenzije jesu promjena životnog stila i navika, ponajprije u vezi s prehranom i tjelesnom aktivnošću, jer je najčešće riječ o osobama s viškom kilograma koje vole jesti više nego što im je potrebno, koje vole masniju i slaniju hranu i provode sjedilački način života, a uz to im nisu strane navike pušenja i koja čaša alkoholnih pića više.

Radi toga, uz upute o zdravom načinu života o kojima se detaljnije govori u tekstovima o pretilosti, dijabetesu i povišenim masnoćama, svim je pacijentima potrebno dati potpune informacije o bolesti ? o njezinim uzrocima, tijeku, mogućim posljedicama, o liječenju i prognozi, kako bi ih se što bolje motiviralo za dugoročni, bolje reći doživotni plan liječenja. Tim više što te mjere uključuju radikalne promjene životnih navika, što baš i nije jednostavno, osobito u početcima dok još nema nikakvih tegoba koje bi signalizirale opasnost. A i iz osobng iskustva dobro znamo da je mnogo lakše o tome govoriti nego isto provoditi u djelo. Te korekcije životnih navika mogle bi se sažeti na sljedeće smjernice.

• pridržavati se smjernica o zdravoj prehrani
• smanjiti unos soli na: < 6 g NaCl/dan
• redovito provoditi tjelesnu aktivnost (aerobnu) ? brzo hodanje bar 30 min dnevno
• izbjegavati pušenje duhana i alkoholna pića
• isključiti, ako je moguće, stresne okolnosti ili podignuti prag tolerancije na njih. 

Pri izboru lijekova koji je uvijek individualan, vodi se briga o tome je li hipertenzija blaga ili teška, je li tek otkrivena ili traje duže vrijeme, je li riječ o starijoj dobi pacijenta ili mlađoj, jesu li već prisutne promjene na krvnim žilama ili nisu, postoji li neka pridružena bolest, na primjer, angina pektoris, dijabetes, oštećenje bubrega, hipertrofija prostate, bronhalna astma itd.

Tako će kod dijabetesa prednost imati lijekovi iz skupine ACE (enzim konvertaza angiotenzina) inhibitora i blokatora angiotenzinskih receptora, kod koronarne bolesti selektivni betablokatori; s druge strane, betablokatori su kontraindicirani kod bronhalne astme i periferne opstruktivne bolesti arterija.

U lakšim slučajevima uglavnom se počinje s jednim lijekom za koji se procjenjuje da će po svome specifičnom mehanizmu djelovanja, a i s obzirom na postojeće komplikacije i popratne bolesti, biti najučinkovitiji. U slučaju teže hipertenzije koja je vjerojatno bila neprepoznata tijekom duljeg vremena, s promjenama na srcu, očima, bubrezima, na krvnim žilama, ili uz nazočnost drugih bolesti (dijabetesa, debljine, povišenih masnoća), često se od samog početka mora primijeniti kombinacija više lijekova zajedno, uz češće kontrole i prilagodbu doza.

Obično su za uspostavu stabilne razine lijeka i postizanje očekivanog učinka potrebna od dva do tri tjedna. Ako uz prvi lijek nije postignuta dobra regulacija njegova se doza povećava ili se uključuje drugi lijek s različitim mehanizmom djelovanja. U slučaju nuspojave isti se lijek isključuje i zamjenjuje nekim iz druge skupine, za koji se procijeni da bi mogao biti učinkovit.

Osim važnosti normalizacije tlaka, ističe se i protektivno djelovanje nekih antihipertenziva – ACE inhibitora i antagonista angiotenzinskih receptora na endotel krvožilnog sustava: štite od nastanka oštećenja krvnih žila i vaskularnih incidenata – srčanoga i moždanog udara i preveniraju nastanak nefropatije ? oštećenje bubrežne funkcije u dijabetičkih bolesnika.

Unatoč velikom napretku u znanju o hipertenziji i mogućnostima farmakoterapije o kojima se ne tako davno nije moglo ni sanjati, rezultati su liječenja još uvijek daleko od zadovoljavajućih. Istraživanja pokazuju da se tek jedna trećina hipertoničara dobro liječi, dok ostali ili ne znaju da su bolesni ili se liječe loše.

Kao što je već navedeno, za razliku od esencijalne hipertenzije, problem sekundarne jest u nekim slučajevima moguće riješiti operativnim uklanjanjem uzroka. Stoga je osobito važno imati na umu da u slučaju slabog odgovora na liječenje, pogotovo ako je riječ o mlađim osobama, treba misliti na mogućnost sekundarne hipertenzije i odmah maksimalno pojačati dijagnostičku proceduru kako bi se uzrok što prije otkrio i uklonio.

Suradnja – ključ uspjeha
Važno je ovdje naglasiti da je ključ uspjeha kontrole hipertenzije dobra suradnja i međusobno povjerenje liječnika i pacijenta. Na pacijentu je odgovornost za dobar izbor liječnika, a potom i prihvaćanje savjeta o liječenju, ponajprije pravila zdravog načina života. Međutim, i nažalost, nemali broj pacijenata ne uspijeva ostati na tragu takvih uputa i ne uzima lijekove kako im je propisano. Neki jednostavno zaborave, drugi odustanu zbog nuspojava, treći jer vjeruju da im je od lijekova lošije, neki stoga što im je preskupo, neki zato što pomisle da im više nije potrebno ili su čuli od drugih da je to pogrešno itd. Na kraju, bez obzira na razloge, ostaje tvrdnja: neodgovarajuće liječnje uz, nažalost, teške i nepopravljive posljedice.

A na pitanje zašto je to tako – odgovor bi, možda, kao i kod drugih kroničnih nezaraznih bolesti – dijabetesa, pretilosti, povišenih masnoća i dr., mogao biti da bolesnici jednostavno ne uočavaju svu ozbiljnost svoga stanja. Niti prihvaćaju činjenicu da su bolesni. Ništa ih ne boli, pa zašto bi se onda liječili? Zašto bi se odricali bilo čega i nepotrebno uzimali lijekove? Dok živim – živim.

Razmišljanje o bolesti, mijenjanje svojih prioriteta i planova, a osobito mijenjanje navika – posljednje je što im u životu treba. Kada, međutim, prije ili poslije, spoznaju da su bolesni, a to se uglavnom dogodi iznenada, najčešće u vidu dramatičnog zbivanja – moždanoga ili srčanog infarkta, ili nečeg sličnog, tada im se cijeli njihov svijet urušava, uviđaju da su griješili; odjedanput postaju motivirani i spremni na suradnju, ali nažalost, zbog izgubljenog vremena mogućnosti liječenja sada su bitno, bitno skromnije.

Samokontrola
Samokontrola, odnosno kućno mjerenje krvnog tlaka, važna je i korisna jer omogućuje prilagođavanje doze lijeka i modificiranje terapije. Povremeno je potrebno provjeriti ispravnost tlakomjera, odnosno samomjerača, usporedbom s onima u ordinaciji, kako bismo bili sigurni da su izmjerene vrijednosti točne. Najsigurniji su tlakomjeri na živu, mada se zbog njene toksičnosti kao teškog metala planira njihovo isključenje iz uporabe. Europsko društvo za hipertenziju preporučuje uvođenje auskultatornih uređaja bez žive koji koriste likvidni kristalni i digitalni prikaz, a alternativa su im uređaji koji tlak mjere istovremeno i oscilometrijski i auskultatorno. Elektronski uređaji, vjerojatno zbog pogrešaka pri korištenju, znaju katkada izazvati nedoumicu i paniku zbog problematičnih rezultata i nepotrebno tražnje hitne pomoći. Učestalost kućnih mjerenja prilagođava se individualno, ovisno težini bolesti i definiranim ciljevima. U početku i nakon promjene terapije, dok se ne postigne zadovoljavajuća regulacija, potrebna su češća mjerenja, koja se potom dovode na razumnu mjeru. Dobro je raditi ta mjerenja u isto vrijeme kako bi dobivene vrijednosti bile usporedive.

Hipertenzivne krize i hipertenzivna hitna stanja

Hipertenzivna kriza je za život opasno stanje obilježeno pogoršanjem tlaka uz znakove oštećenja ciljnih organa ? mozga, srca i bubrega. Najčešće se pojavljuje u slučajevima nekontrolirane hipertenzije uz različita opterećenja vanjskim ili unutarnjim čimbenicima (pretjerivanje u jelu, sklonost preslanoj hrani, tjelesni napori, neke ovisnosti i slično.)

Fizikalnim pregledom, uz visok krvni tlak (dijastolički preko 120 mmHg ili 16 kPa), najčešće se nalaze znakovi edema mozga, katkada akutnog popuštanja srca ili zatajivanja bubrega, što se klinički najčešće manifestira pogoršanjem općeg stanja, neurološkim ispadima, dezorijentacijom, grčevima, otežanim disanjem, smetnjama vida i slično.

Bolesnici su većinom smeteni i uplašeni, često dezorijentirani. Pregledom očne pozadine naći će se uznapredovale promjene ? otok papile i krvarenja, što su znakovi edema mozga, dok će EKG i osnovne laboratorijske pretrage dati opći uvid u stanje i funkciju srca i bubrega. Od životne je važnosti prepoznati ova stanja, odmah započeti odgovarajuću terapiju (opreznu parenteralnu primjenu lijekova za snižavanje tlaka, diuretika i dr., ovisno o kliničkoj slici) i po najhitnijem postupku zbrinuti bolesnika u najbližoj jedinici intenzivne skrbi.

Za razliku od hipertenzivnih kriza koje su, nasreću, ipak dosta rijetke, u praksi su mnogo češća tzv. hipertenzivna hitna stanja koja su obilježena samo pogoršanjem krvnog tlaka (dijastolički preko 120 mmHg (16 kPa) i više), ali bez znakova oštećenja ciljnih organa (bez teških promjena očne pozadine ? krvarenja, edema papile, bez neuroloških znakova i drugo). Opće stanje ovih bolesnika je uglavnom dobro, oni nemaju nikakvih subjektivnih tegoba; potrebno ih je umiriti, upozoriti na nužnost ozbiljnijeg pristupa bolesti i započeti terapiju kombinacijom dva lijeka ili nekoliko njih za snižavanje tlaka, ovisno o individualnoj procjeni, te stroži nadzor i praćenje.

Lijekovi kojima raspolažemo u kontroli hipertenzije:

• Diuretici povećavaju izlučivanje mokraće i soli, što rezultira smanjenjem volumena krvi i krvnog tlaka. Mogu se davati sami ili u kombinaciji s drugim lijekovima (klortalidon, hidroklorotiazid, indapamid, triamteren, amilorid, furosemid, torasemid, spironolacton, epleron)
• Blokatori kalcijevih kanala, koji opuštaju krvne žile, usporavajući ulazak kalcija u stanice (verapamil, amlodipin, nifedipin, lacidipin, lerkanidipin, felodipin)
• Blokatori beta receptora usporavaju rad srca i smanjuju tlačno opterećenje (propranolol, oksprenolol, satolol, atenolol, bisoprolol, nebivolol, metoprolol)
• Blokatori alfa i beta adrenergičkih receptora (karvedilol)
• Alfa-1-blokatori djeluju na krvne žile tako da blokiraju učinak hormona koji sužavaju krvne žile poput norepinefrina. Oni se također često upotrebljavaju za liječenje bolesti prostate (urapidil, doksazosin)
• ACE-inhibitori (inhibitori angiotenzin konvertirajućeg enzima) blokiraju stvaranje hormona angiotenzina II., koji izaziva sužavanje arterija i stimulira otpuštanje drugog hormona ? aldosterona koji potiče bubreg na zadržavanje soli (lizinopril, cilazil, ramipril, enalapril, fosinopril, trandolapril, perindopril, kvinapril).
• Blokatori angiotenzin II receptora (ARB), koji opušta krvne žile blokirajući djelovanje angiotenzina II (losartan, valsartan, telmisartan, irbesartan, kandesartan.
• Alfa-2-agonisti, koji djeluju u mozgu tako da smanjuju djelovanje živčanog sustava na sužavanje krvnih žila (moksonidin)
• Direktni vazodilatatori, koji opuštaju zidove krvnih žila (hidralazin, Na - nitroprusid).
• Ako znamo da svakom od ovih lijekova iz osam navedenih skupina odgovara više tvorničkih preparata - od 2 - 5, pa i više, može se zamisliti "zadovoljstvo" liječnika sa takvim mogućnostima izbora i kombinacija.

Nove smjernice
Sredinom 2013. godine objavljenje su nove smjernice Europskog društva za hipertenziju i Europskog društva za kardiologiju koje se nešto razlikuju od prethodnih iz 2007. godine. Kao najvažnije, smjernice daju nove ciljne vrijednosti tlaka za sve bolesnike: sistolički <140 mmHg i dijastolički < 90 mmHg.
Za posebne skupine bolesnika - one s dijabetesom, kroničnim oštećenjima bubrega, većim koronarnim rizikom i starijima, smjernice dopuštaju individualnu procjenu i pristup. Smjernice naglašavaju nužnost procjene ukupnog kardiovaskularnog rizika i obradu popratnih bolesti, te promjenu životnog stila i navika prije uvođenja farmakoterapije. One, također, ističu potrebu kontrole tlaka u ambulantnim uvjetima, kod kuće i na radnom mjestu i općenito naglašavaju individualni pristup bolesniku kako u dijagnostici i liječenju, tako i u njihovu praćenju i kontroli.

• Prethodno
• Sljedeće