Preventivna medicina

Helikobakter pilori

Helikobakter pilori (Helicobacter pylori) jest bakterija iz skupine gram- negativnih mikroorganizama koja nalazi zgodno mjesto za život u kiseloj sredini želudca na koju se dobro prilagodila, uzrokujući pri tome kronične upalne i ulkusne promjene na njegovoj sluznici. S vremenom, u za nju povoljnim okolnostima, u osoba s genetskom predispozicijom te promjene mogu postati maligne, pa se zbog toga infekcija H. pilori danas smatra jednim od najvažnijiih kancerogenih faktora za nastanak želučanog karcinoma.

Infekcija bakterijom se, kao i kod ostalih crijevnih bolesti, prenosi preko usta, što se uglavnom događa u djetinjstvu, osobito u sredinama s nižim životnim standardom. Učestalost infekcije u svijetu kreće se između 7 i 87 %; najučestalija je u azijskim zemljama, dok je u europskim oko 30 %. U našoj bi zemlji mogla varirati od sredine do sredine prema istim postotcima. Osim na želučanoj sluznici bakterija se može naći na sluznici usne šupljine, u pljuvački, zubnom plaku i u stolici, što upućuje na oralno-oralni i feko - oralni put prijenosa. Infekcija se najlakše širi u povezanim skupinama koje žive na uskom prostoru – među članovima obitelji, u skrbničkim ustanovama i sl. Kad jednom dođe do infekcije, ako se ne liječi, ona traje cijeli život. Ovisno o virulentnosti bakterije, kao i osjetljivosti nositelja, odnosno njegovoj genetskoj predispoziciji, te o čimbenicima okoliša (nezdrava prehrana, onečišćenja zraka, duhan, alkohol, stres i sl.), nastat će manje ili veće promjene na želučanoj sluznici poput kroničnog gastritisa (upale) ili vrijeda (ulkusa, čira), s posljedičnim tegobama u bolesnika. Od osobitoga je značenja bila spoznaja o povezanosti tih promjena u svom kroničnom tijeku s velikim rizikom nastanka karcinoma želudca i malignog limfoma.
Rak želudca četvrti je po učestalosti karcinom u svijetu i drugi po učestalosti uzrok smrtnosti među malignim bolestima. Istraživanja su pokazala da infekcija sluznice želudca bakterijom H. pilori povećava rizik od njegova nastanka i do tri puta u odnosu na neinficiranu populaciju. U bolesnika s pozitivnim serološkim nalazima za infekciju H. pilori dulje vrijeme prije pojave karcinoma, taj je rizik još veći – oko šest puta. No, unatoč svemu navedenom, najveći broj inficiranih nikada ne razvije simptome bolesti, niti gastritisa ni karcinoma, pa bi se moglo zaključiti da je infekcija samo jedan od uzročnih čimbenika koji dolazi do izražaja samo uz druge koje smo već spomenuli.
Spoznaja o kancerogenom djelovanju infekcije H. pilori nametnula je logičnu potrebu za preventivnim pristupom liječenju, odnosno njezinom eradikacijom. Uvođenje eradikacijske terapije, uz primjenu blokatora histaminskih (H2) receptora i inhibitora protonske pumpe (IPP), što je danas postalo gotovo rutina, uvelike je unaprijedilo liječenje bolesti želudca i dvanaesnika, koje je do tada bili prilično mukotrpno i neuspješno. No, što se tiče preventivnog učinka izliječenja infekcije na razvoj karcinoma, pokazalo se da je on prilično ograničen. U velikim ciljanim istraživanjima pokazalo se da je učinak takve terapije pozitivan jedino onda kada se primijeni prije razvoja uznapredovalih (prekanceroznih) promjena na sluznici želudca – atrofije, metaplazije i displazije.
Uza sve što je prikazano, a uzimajući u obzir veliku učestalost infekcije, više od 50 % ukupne populacije i potencijalno rizične nuspojave eradikacijske terapije kod masovne primjene, kao i njezine negativne ekonomske posljedice, prijepori o pristupu problemu su neizbježni: kome dati takvu terapiju, svima ili samo ciljano, raditi masovni populacijski probir ili ne i sl. I dok je, možda, teoretski jednostavno odgovoriti na ta pitanja, u praksi je malo delikatnije, npr. što učiniti kod mlade osobe koja nema nikakvih tegoba, kojoj je na sistematskom pregledu, dakle sasvim slučajno, nađen pozitivan test na H. pilori, osobito kad se zna da baš ovakvi primjeri nisu nimalo rijetki. Zanemariti patološki nalaz ili provesti eradikacijsku terapiju? U svjetlu spoznaja o kojima je bilo riječi naprijed, provesti terapiju činilo bi se ispravnijim rješenjem. Ipak, prema vodećim stajalištima struke, s obzirom na brojnost inficirane populacije, kao i na to da većina nositelja bakterije nema nikakvih kliničkih teškoća ni znatnijeg rizika, rutinsko testiranje na postojanje infekcije, ili populacijski probir, ne smatra se opravdanim.
Da bismo se lakše nosili s takvim pitanjima, tu su smjernice prema najnovijem Hrvatskom postupniku za prevenciju želučanog raka eradikacijom infekcije H. pilori (8). Prema tom postupniku eradikaciju H. pilori u svrhu prevencije želučanog karcinoma treba primijeniti
kod:

• najbližih rođaka bolesnika kod kojega je dijagnosticiran želučani karcinom
• bolesnika s već dijagnosticiranim želučanim tumorom u kojih je provedeno endoskopsko ili kirurško liječenje suptotalnom resekcijom želuca
• bolesnika s visokim rizikom od gastritisa: teškim pankreatitisom, gastritisom koji prevladava u korpusu i teškom atrofijom
• bolesnika na kroničnoj protusekretornoj terapiji IPP-om koja traje više od godinu dana
• bolesnika s ostalim znatnim rizičnim čimbenicima za želučani karcinom: jaki pušači, rad u okruženju ugljene prašine, kremena cementa, rad u kamenolomu
• bolesnika pozitivnih na H. pilori sa strahom od želučanog karcinoma.
  

Dodajmo ovdje da su najčešće indikacije za provjeru infekcije i njezin tretman bilo kakve želučane tegobe i sumnja na kroničnu upalu njegove sluznice, na ulkus ili malignu bolest. Nerazjašnjena kronična malokrvnost praćena manjkom željeza, dispeptičke tegobe povezane s uporabom nesteroidnih analgoantireumatika i dugotrajna antiagregacijska (antitrombocitna) terapija opravdani su razlozi za tu provjeru.
Mlađim osobama s minimalnim tegobama mogu se raditi neinvazivni testovi. Pacijentima s nerazjašnjenom i nekompliciranom dispepsijom može se provjeriti postojanje infekcije neinvazivnim metodama (urea- izdisajni test, test na antigen H. pilori u stolici) i, ovisno o rezultatima, primijeniti eradikacijska terapija. Starijima od 45 godina i onima s ozbiljnijim tegobama, kao što su mršavljenje, povraćanje i krvarenje iz probavnoga trakta, zbog mogućnosti da je riječ o ozbiljnijim stanjima – uznapredovalim kroničnim upalnim promjenama, karcinomu, limfomu ili krvarećem ulkusu, potrebna je endoskopska obrada (gastroskopija) tijekom koje se uzima uzorak sluznice za brzi test na temelju aktivnosti ureaze te za patohistološku i bakteriološku analizu. Takav pristup omogućuje postavljanje konačne dijagnoze.

Neinvazivni testovi za dokazivanje infekcije bakterijom H. pilori jesu jednostavni, relativno jeftini i bez nelagode pri izvođenju (nema endoskopije). Tri su najčešća testa u svakodnevnoj uporabi:

• serološko testiranje na IgG antitijela na H. pilori
• urea-izdisajni test i
• pretraga stolice na specifični antigen H. pilori.
  

Serološko testiranje na antitijela H. pilori jest najjednostavnije, međutim osjetljivost i specifičnost testa ograničene su na oko 85 % i 79 %, što ga čini nedovoljno pouzdanim, jer može biti i lažno pozitivan i lažno negativan. Zbog toga, odnosno zbog nuspojava terapije koja možda nije potrebna, treba biti suzdržan u indiciranju eradikacijske terapije na temelju testa. Također nije pogodan za provjeru učinkovitosti terapije, jer protutijela na bakteriju ostaju u serumu i do godinu dana nakon eradikacije. Ovaj bi test mogao biti pogodan za bolesnike s tegobama koji nisu ranije dobili takvu terapiju. Druga dva testa znatno su pouzdanija – njihova osjetljivost i specifičnost su oko 95 % i, što je bitno, oni dokazuju prisutnost antigena
bakterije u organizmu. Ti se testovi mogu rabiti kao osnova za indikaciju eradikacijske terapije u mlađih bolesnika bez većih tegoba i za procjenu njezine učinkovitosti. Kao što je već navedeno, starijima i onima s većim tegobama treba učiniti gastroskopiju.

Eradikacijska terapija infekcije bakterijom H. pilori
Postoje različite sheme, a većina uključuje istodobnu primjenu dvaju antibiotika (najčešće amoksicilina i klaritromicina), od 7 do 14 dana, i inhibitora protonske pumpe (lijeka koji blokira lučenje želučane kiseline) u trajanju još 3-4 tjedna (ako je prisutna ulkusna bolest). U slučaju preosjetljivosti na ove lijekove, daju se alternativni (azitromicin, doksiciklin, metronidazol i dr.). Dva do tri mjeseca nakon eradikacijske terapije treba provjeriti njezin učinak s pomoću neinvazivnih testova za dokazivanje antigena H. pilori, što je osobito važno 36 Iz liječničke torbe kod postojećeg ulkusa, gastričnog limfoma, nakon resekcije želudca zbog karcinoma i u slučaju perzistiranja tegoba. U slučaju neuspjeha terapije, odluku o drugoj kombinaciji treba prepustiti iskusnom gastroenterologu koji će se, uz svoje iskustvo, poslužiti i rezultatima bakteriološkog nalaza i antibiograma.

Iz knjige Dr Ante Ljubičić Iz torbe liječnika, savjeti koji život znače 

(*) Iz CV –a: Dr. Ante Ljubičić, internist - dijabetolog i endokrinolog, mr. sc.- medicinski fakultet, specijalizaciju iz interne medicine, postdiplomski studij i magisterij iz dijabetologije, subspecijalistički ispit iz endokrinologije i dijabetologije – sve završio u Zagrebu. Nakon višegodišnjeg rada u Sveučilišnoj klinici za dijabetes... „Vuk Vrhovac“ u Zagrebu i desetak godina u Poliklinici Sunce odlazi u zasluženu mirovinu, ali kao što se vidi i iz ovih redaka i dalje ostaje u struci, samo na nešto drugačiji način od ranijega. (Poveznica s elektronskim izdanjem knjige:       Iz torbe liječnika

• Prethodno
• Sljedeće